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Al completar y firmar este documento, usted autoriza la divulgación y/o el uso de la información de salud que contiene su expediente médico. La omisión de cualquier información solicitada puede invalidar esta Autorización.

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¿CÓMO DESEA QUE SE LE ENTREGUEN SUS EXPEDIENTES?*

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Autorizo a VCC a obtener una copia de mis expedientes médicos de:

Nombre de la instalación/proveedor/persona:*

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Dirección postal Ciudad Estado Código postal

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INFORMACIÓN A DIVULGAR

Las fechas de servicio que solicito son: Si no se indica una fecha, solo se divulgarán los últimos seis meses.

Las fechas de servicio que solicito son:

Desde:
MM slash DD slash YYYY

Hasta:
MM slash DD slash YYYY

Desde:*
MM slash DD slash YYYY

Hasta:*
MM slash DD slash YYYY

INFORMACIÓN A DIVULGAR:*
Consultas
Registros odontológicos
Vacunas
Análisis de laboratorio
Informe(s) de radiología
Consulta(s) con especialistas
Facturación
Otras – (especifique, por ejemplo, Hospital, Urgencias, Proveedores anteriores, etc.):

Otras:*

INFORMACIÓN A DIVULGAR*
Consultas
Vacunas
Análisis de laboratorio
Informe(s) de radiología
Consulta(s) con especialistas
Otras – (especifique, por ejemplo, Hospital, Urgencias, Proveedores anteriores, etc.):

Otras*

AUTORIZACIÓN DE DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN PROTEGIDA

Se requiere una autorización especial para la divulgación de información confidencial. En algunos casos, el médico, psiquiatra o trabajador social del paciente también deberá aprobar su solicitud.

Se requiere una autorización especial para solicitar información sensible.

Autorizo específicamente la divulgación de la siguiente información:
Información sobre pruebas y tratamientos para Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)/Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)
Información sobre tratamientos para abuso de alcohol/drogas
Información sobre tratamientos de salud conductual o mental

Colocar iniciales – Información sobre pruebas y tratamientos para Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)/Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)*

Colocar iniciales – Información sobre tratamientos para abuso de alcohol/ drogas*

Colocar iniciales – Información sobre tratamientos de salud conductual o mental*

PROPÓSITO DE LA SOLICITUD DE USO O DIVULGACIÓN

Mi información de salud se utilizará por las siguientes razones:*

Cambio de área

Cambio de proveedor de atención primaria

Referencia a especialista medico

Cobertura de seguro

Asuntos legales

Otro

Referencia a especialista medico (especificar):*

Otro (especificar):*

MIS DERECHOS COMO PACIENTE
Tengo derecho a recibir una copia de esta autorización, además de la información de salud que solicito.

Puedo revocar esta autorización en cualquier momento, pero debo hacerlo por escrito. La revocación debe estar firmada por mí o en mi nombre y ser enviada a la siguiente dirección: VCC, Attn: Medical Records, 465 La Tortuga Drive, Vista, CA 92081.

Mi revocación surtirá efecto al momento de ser recibida, excepto en la medida en que otras partes hayan actuado en base a esta autorización.

Si autoricé la divulgación de mi información de salud a una persona que no está legalmente obligada a mantenerla de manera confidencial, dicha persona podría divulgarla nuevamente y es posible que no esté protegida. La ley de California prohíbe que el solicitante realice una divulgación adicional de mi información de salud, a menos que obtenga otra autorización de mi parte o que la ley exija o permita específicamente dicha divulgación.

Esta autorización vence el:

Si no se indica una fecha, esta autorización quedará sin efecto 12 meses después de la fecha de la firma.

Fecha de vencimiento:
MM slash DD slash YYYY

Persona que firma?*

Paciente/Mi persona

Representante legal (representante del paciente, cónyuge, o persona responsable financieramente)

Firma*

Fecha de la firma*
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Firma del representante legal*

Fecha de la firma del representante legal
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Si lo firma una persona distinta del paciente, indique su relación legal con el paciente:*

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